2022年3月6日9时40分许，浙江华威电力除灰设备安装检修有限公司在承包的浙江浙能嘉华发电有限公司（以下简称“嘉华公司”）3、4号炉粗灰库清库施工作业过程中发生一起人员窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失230万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，嘉兴港区开发建设管理委员会组织成立了由应急管理局任组长单位，乍浦镇、区办公室、发改经信商务局、公安分局、纪检监察工委、总工会等为成员单位的事故调查组，邀请检察室参加，市应急管理局进行事故调查指导，并聘请有关专家参与调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况  

单位名称：浙江华威电力除灰设备安装检修有限公司 （以下简称“华威公司”），类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91330104142938117P(1/1)，住所：杭州市江干区杭海路601号三堡产业大厦B幢15楼1525室，成立日期：1996年07月01日。注册资本：壹仟贰佰万元整。营业期限：1996年07月01日至长期。法定代表人：黄海。经营范围：除灰、除渣设备、环保设备、自动化控制设备的安装、检修及调试、技术咨询；电站辅机设备、备件的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、工程概况及作业情况

2022年1月24日，嘉华公司与华威公司签订施工合同，合同编号：嘉华计（2022）第5号；工程名称：3、4号炉粗灰库清库；工程地点：嘉兴发电厂内，工程内容：1、灰库内部清理（含灰库查漏封堵）；2、气化风板清理、更换180件；3、气化风管路疏通；合同含税总价：188550元；工作计划开始时间：2022年2月10日，完成时间：2022年3月15日，并签订《承发包工程安全管理协议》。

2022年1月，华威公司《3、4号粗灰库清灰方案》经嘉华公司会审、审核、批准（A类，NO.2022-JXB-SG-GL-001）。2022年1月25日嘉华公司针对本方案编制《3、4号炉粗灰库清灰风险管控专项方案》。2022年2月10日嘉华公司对华威公司吴峻、陈磊、詹凯声、李满粮完成现场安全技术交底。2022年2月17日华威公司由詹凯声对本项目所有作业人员进行安全技术交底。2022年2月11日华威公司申请开工，开具《热力机械工作票》（编号：RJP-2331-220210-025），工作负责人李满粮，开始转运层放灰阶段作业。2022年2月28日，开人孔门作业，双方开具《高风险步骤双确认签证单》；3月4日，灰库内部搭设跳板（脚手架），双方开具《高风险步骤双确认签证单》，同时开具一级有限空间作业准入证（表码：2130018-01-2020）,有限空间准入时间为3月4日10时13分；14时30分停止施工并关闭人孔。3月5日9时许，嘉华公司安健环部到现场安全检查，13时27分,华威公司方源星入灰库对作业现场进行安全检查；14时许，庞训堂、杨光耀、赵某下栈桥平台到灰库底部作业。

三、事故经过及救援情况

2022年3月6日7时30分许，华威公司项目现场负责人方源星在华威公司驻嘉华公司的项目部办公室内组织华威公司所有在嘉华公司施工的作业人员召开班前会。8时许，清理作业组庞训堂、屠建平、杨光耀、赵某、谢玉其、苏永山6名劳务派遣工到达3、4号炉粗灰库三楼人孔处平台；8时40分许，嘉华公司监护人金萍到达三楼平台，对6人强调相关安全注意事项后授权打开人孔；作业组专职监护人屠建平进行灰库内气体氧含量检测，8时53分灰库内气体检测合格；9时05分庞训堂、杨光耀、赵某佩戴安全带、安全帽、防尘口罩、头灯，系好安全绳并携带LED灯、作业工具进库，3人安全绳另一头固定在人孔外平台的栏杆；屠建平、谢玉其、苏永山和嘉华公司金萍在人孔外平台监护。进灰库后，庞训堂等3人先把LED灯挂在栈桥的左前端，杨光耀让庞训堂、赵某熟悉作业环境，指明干灰卸料斗口位置，检查四周壁积灰后，3人下栈桥开始工作，用耙子将灰向卸料斗口方向耙。3人工作位置处于干灰卸料斗口东南侧，赵某离卸料斗口2米多，庞训堂在赵某南侧1米多的位置，离卸料斗口2米多，杨光耀在2人东侧，3人相互间距离不超过2米。9时20分许，嘉华公司热机三班班长吕铁平到现场安全检查，了解作业情况后离开；9时30分许，3人回到栈桥简单休息后又到原来位置继续耙灰作业。9时40分许，庞训堂提议休息，杨光耀、赵某答应，3人转身准备上栈桥休息，期间赵某对杨光耀说：“这些灰都是死灰，不耙不动。”紧接着庞训堂、杨光耀2人就听到赵某“啊”一声尖叫，2人发现赵某戴的头灯跌落在干灰卸料斗口附近，立即拉赵某安全绳，但拉不动，杨光耀就向人孔外监护人员呼救一起拉赵某安全绳救援，屠建平和苏永山进灰库帮助救援，仍拉不动（屠建平出库打电话向项目现场负责人方源星汇报）；嘉华公司金萍立即向班长吕铁平汇报，吕铁平随即报告当值长和公司当日值班领导。嘉华公司立即启动应急预案开展施救。10时30分许，人员被救出并由120送平湖二院抢救，12时10分经抢救无效，宣布死亡。

四、死者基本情况

死者：赵某，男，汉族，身份证号：410522********1816，河南安阳人，宁波中聘信息科技股份有限公司劳务派遣工，用工单位华威公司，2022年2月10日华威公司安排至华威公司嘉华公司项目部。

五、事故原因

（一）直接原因

赵某，安全意识淡薄，在清灰作业时违规离开栈桥至灰库底作业，不慎跌落至干灰卸料斗内窒息死亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、清灰作业人员安全意识淡薄，认为在积灰不深的情况下无坍塌掩埋风险，违反“在栈桥上清不到灰后应扩展脚手架后再清灰”的要求，擅自离开栈桥进入灰库底部清灰作业，未认识到人员滑落至灰库底部卸料斗的风险。

2、清灰作业工作负责人能力不满足现场作业需求，现场作业安全风险管控流于形式，未严格落实《3、4号炉粗灰库清库方案》、《3、4号炉粗灰库安全风险专项管控方案》安全控制措施。

3、监护人对现场作业安全风险管控不到位对栈桥前端围栏缺失的隐患未引起重视，未及时发现和制止灰库内清灰人员离开栈桥进入灰库底部清灰的违章行为，对清灰人员安全绳长度超出栈桥作业范围时未引起警觉。

4、华威公司安全生产主体责任落实不到位。⑴未按规定对劳务派遣工进行三级安全教育培训考核；⑵安排不具备履职能力的从事辅助性工作岗位的劳务派遣工担任工作负责人和专职监护人；⑶作业前未认真组织工作负责人、监护人及清灰人员对施工方案学习，导致作业人员对施工方案中的安全防范措施不熟悉不掌握；⑷对作业现场安全检查不力，未能及时发现并消除存在的事故隐患。

六、事故级别及性质

鉴于上述原因分析，事故调查组认定，这是一起一般生产安全责任事故。

七、事故类别

窒息事故

八、事故责任认定

（一）赵某，清灰作业人员，安全意识淡薄，在清灰作业时违规离开栈桥至灰库底部作业，不慎跌落至干灰卸料斗内窒息死亡，对事故发生负有责任。

（二）庞训堂，清灰现场工作负责人，未严格落实制定的安全防控措施，对事故发生负有责任。

（三）屠建平，清灰专职监护人、安全意识不强，未认真履行专职监护人职责，对事故发生负有责任。

（四）詹凯声，项目安全员，安全生产管理工作不到位，对施工作业人员进场前的三级安全教育培训把关不严，现场安全检查不力，未及时发现并消除存在的事故隐患，对事故的发生负有责任。

（五）方源星，项目安全第一责任人（现场负责人），未认真履行安全生产管理项目安全第一责任人职责，日常安全教育培训不到位，未按要求开展安全技术交底，安排不具备履职能力的从事辅助性工作岗位的劳务派遣人员担任工作负责人和专职监护人；现场安全检查不到位，未能及时发现并消除存在的事故隐患，对事故的发生负有责任。

（六）吴峻，项目经理，长期缺岗，未有效履行项目负责人安全管理职责，对该项目安全生产管理工作不到位，安全技术交底制度落实不力，对生产现场的安全检查缺失，对事故的发生负有责任；

（七）华威公司，承包单位，生产安全事故隐患排查治理不力，教育和督促员工落实安全生产规章制度和安全操作规程不力，对事故的发生负有责任。

九、事故处理建议

（一）赵某，鉴于其已于本次事故中死亡，不再追究其责任。

（二）责成华威公司依据公司相关规定对庞训堂、屠建平、詹凯声、方源星、吴峻作出处理，并将处理结果报嘉兴港区应急管理局。

（三）华威公司，对事故的发生负有责任，建议由嘉兴港区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予行政处罚。

十、事故防范和整改措施建议

切实强化企业安全生产主体责任的落实。

（一）华威公司，应深刻吸取本次事故教训，建立健全安全生产规章制度，加强安全生产管理，增强对国家法律法规、标准规范及公司安全规章制度、操作规程的执行意识；针对此次事故暴露的安全生产管理漏洞，组织开展全面的安全生产隐患排查，认真组织整改；要建立完善各项施工作业安全生产规章制度、操作规程及安全技术交底，并严格落实执行；加大日常安全教育培训力度，增强员工的安全意识，提高员工的安全操作技能；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，强化施工现场安全管理，落实各项安全措施，要进一步加强作业现场的风险辨识，加强日常安全生产检查与隐患排查治理，及时发现并制止冒险作业、违章作业，确保生产安全。

（二）嘉华公司，应吸取本次事故教训，立即开展对公司各个外包工程项目的安全大检查，排查施工作业过程中存在的各类影响安全生产的隐患与风险，督促承包单位整改到位；同时督促承包单位提升作业人员安全意识和能力，杜绝违章作业，避免类似事故发生。

                                                                                                                                                     浙江华威电力除灰设备安装检修有限公司

                                                                                                                                                          “3·6”一般窒息事故调查组

                                                                                                                                                                       2022年4月29日